Méconnue du grand public, Santé Publique France regroupe quatre épidémiologistes à Mayotte, dont la mission principale est l’observation de l’état de santé, la surveillance et la veille épidémiologique. Dans le cadre de la crise, l’équipe en poste tient un rôle important dans la mise en place de la plateforme d’investigation autour des cas positifs et du contact tracing. Mais elle s’emploie aussi à produire des données à destination des autorités pour orienter la décision en matière de mesures de gestion et ainsi dénicher la meilleure stratégie à aborder dans le but de lutter contre la propagation du virus. Rencontre avec Marion Subiros.
Flash Infos : Santé Publique France joue sa partition dans tout le travail d’enquêtes auprès des cas positifs et des cas contacts. Quel est l’intérêt de suivre de près ces recherches fastidieuses ?
Marion Subiros : Sur les investigations, il y a deux volets. Une fois que les annonces ont été faites, soit par l’équipe médicale de l’ARS, soit par les médecins du territoire, nous récupérons le dossier au niveau de la plateforme. La première étape est d’enquêter auprès du cas confirmé pour comprendre l’origine de sa contamination, avant de dresser dans un second temps la liste des personnes qu’il a croisé dans sa phase de contagiosité, pour ensuite attaquer tout le contact tracing. L’objectif est de mettre en évidence des chaînes de transmission. Plus nous aurons de cas prévenus et avertis de leur état, plus nous aurons des chances de contrôler l’épidémie. Toutes ces informations sont centralisées dans une grande base de données qui sert à la gestion des cas, mais aussi à l’exploitation de ces informations pour comprendre la dynamique de l’épidémie. Tout cela nous permet de réaliser des cartographies quand nous avons le village de résidence des cas, mais aussi de comprendre quelles tranches d’âge sont touchées pour décrire le profil des patients.
L’idée est d’essayer d’avoir de l’information réactive et précise pour pouvoir mettre en place des mesures de lutte ciblées, en complément de toute la stratégie de prévention mise en place par l’ARS aussi bien sur le terrain que dans sa communication.
FI : Comment s’établit la stratégie de Santé Publique France en termes de dépistage ? Et comment vous y êtes-vous pris lors de l’apparition du cluster au centre pénitencier de Majicavo ?
M. S. : Depuis le début, la stratégie de dépistage est clairement adaptée à nos capacités. Nous avons essayé d’aller le plus loin possible, mais il est vrai qu’en termes de matériel, de logistique et de ressources humaines, il y a des limites que nous ne pouvons pas franchir. Donc, nous sommes partis sur une stratégie qui se base sur 300 tests par jour, répartis entre le privé et l’hôpital. Nous ne prélevons que des personnes qui répondent à un tableau clinique évocateur. En fonction de ce que nous avons observé dans la littérature chinoise ou italienne, et en analogie avec d’autres pathologies infectieuses respiratoires, nous avons dressé un outil d’aide aux prescripteurs.
La deuxième indication est quand nous avons besoin d’explorer une situation un peu étrange ou problématique qui survient sur une population vulnérable, que ce soit socialement ou médicalement. Dans ce cas de risque d’explosion du cluster, nous nous réunissons avec l’ARS pour décider s’il est pertinent ou pas de déclencher une opération de dépistage. Par exemple, la prison fait partie typiquement des situations à risque où nous n’avons pas envie que cela dégénère, donc nous avons suivi l’évolution de très près dès l’apparition des premiers cas. Nous avons testé tous les détenus et surveillants pour regarder ce qu’il en ressortait. Et c’est là que ça devient intéressant, car sur une population en milieu carcéral, nous pouvons nous rendre compte des taux de positifs et d’asymptomatiques.
FI : Y a-t-il eu une évolution de cette stratégie au fil de l’avancée de l’épidémie à Mayotte ?
M. S. : Il n’y a pas eu de grands chambardements. La seule évolution est sur le tableau clinique en fonction des données de la littérature qui arrivaient et des épidémies dans d’autres pays. Par exemple, nous avons très rapidement mis en évidence l’anosmie (perte d’odorat) et l’agueusie (perte de goût). À l’origine, nous ne prélevions pas ceux qui présentaient ces symptômes s’ils n’avaient pas de fièvre. Quand nous avons compris qu’il s’agissait d’un signe très typique de la maladie, nous l’avons intégré. Et nous avons aussi fait évoluer la définition de cas que SPF met à jour très régulièrement. Par contre, nous ne prélevons pas de manière systématique les cas contacts comme cela peut se faire en métropole.
En matière de surveillance, nous avons mis le paquet sur tous les axes possibles. La surveillance des cas confirmés biologiquement est exhaustive. Après, concernant les cas probables, c’est-à-dire ceux qui n’ont pas forcément une PCR positive à cause du pourcentage de faux négatif ou ceux qui ont une symptomatologie respiratoire évocatrice lors d’un scanner, nous les prenons en charge comme des cas positifs parce qu’ils répondent à la définition d’un cas de covid. Nous les avons récupérés récemment pour les “tracer”. La surveillance des cas hospitalisés, notamment en réanimation et en médecine, donne également une bonne idée de la dynamique épidémique. Sans oublier la surveillance de la mortalité sur des cas qui ont un diagnostic de covid.
À la différence de la métropole, la surveillance des cas confirmés et les investigations autour d’eux n’ont jamais cessé à Mayotte. C’est vraiment un atout parce que nous avons toujours contribué à limiter ces chaînes de transmission en appelant la majorité de leurs contacts.
Sur la stratégie de prélèvements, il y a eu une grosse mobilisation, notamment de l’hôpital et de ses équipes mobiles. La mise en place de ces dernières était indispensable pour aller au contact des populations qui n’ont pas recours aux soins. Cette activité de prélèvements à domicile représente 30 % des dépistages au mois de mai. C’est doublement utile, car d’une part, nous allons chercher des cas que nous n’aurions pas trouvés et d’autre part, nous évitons qu’ils se déplacent par le biais de moyens de transport collectif.
FI : Vous attendiez-vous à une telle propagation du virus à Mayotte ? Et comment expliquer que le profil de la majorité des cas positifs ne soit pas le même qu’en métropole ?
M. S. : Nous nous attendions à une dynamique épidémique compte tenu des milieux de vie, de l’environnement, ou encore de l’accès à l’eau très limité à Mayotte. Ceci dit, nous pensions devoir gérer plus de cas de formes sévères, sachant que nous avons une très forte prévalence des maladies cardiovasculaires, du diabète, d’hypertension ou d’obésité qui constituent des facteurs de risque avéré. Nous pensions avoir plus d’hospitalisation en lien avec ces patients-là. Et finalement, nous n’avons pas énormément d’admissions en médecine et en réanimation en comparaison aux nombres de cas dépistés. Encore une fois, le nombre de cas diagnostiqués sur le territoire est fortement sous-estimé de par la forte proportion de personnes asymptomatiques.
À ce stade, la plupart de nos patients hospitalisés qui ont des comorbidités assez lourdes se trouvent dans la tranche d’âge 15-44 ans. Et plus les patients vieillissent, plus ils ont tendance à les cumuler. À
Mayotte, nous voyons bien que les 50 % de la population âgée de moins de 18 ans nous sauvent dans la dynamique épidémique. Il faut aussi retenir que les comorbidités sont un facteur de risques de formes sévères, mais cela ne veut pas forcément dire qu’un comorbide va développer une forme sévère.
FI : Aurait-il été plus judicieux de prendre le parti de procéder à un dépistage massif à Mayotte ? Ou au moins de dépister tous les cas contacts ?
M. S. : Il faut bien garder à l’esprit le “pourquoi nous testons ?”. Cela ne sert à rien de tester pour tester et de dépister toute la population. Quand nous tenons compte des délais d’incubation et du risque de propagation, il faudrait tester tous les habitants chaque semaine jusqu’au moment où nous arrivons à un certain seuil d’immunité. À mes yeux, cela n’a pas trop de sens… Par contre, la stratégie de prélèvement et de dépistage doit être ciblée autour des cas. Et c’est sûr que nous aurions envie de le faire beaucoup plus systématiquement pour limiter la propagation.
Ensuite, dépister tous les cas contacts autour d’une personne positive n’aurait pas pu être systématisé. Et surtout, l’énergie déployée pour mettre en place ces mesures n’aurait pas été payante. Alors que lorsque nous investissons des clusters professionnels, nous pouvons endiguer la propagation.
Dès le début de l’épidémie, dès que nous avons eu des clusters géographiques ou professionnels, nous sommes allés les explorer. Je pense par exemple au cluster de Bandrélé ou à ceux au sein de la police nationale et des sapeurs-pompiers. Dans ces deux derniers types de foyer, il s’agit de personnes qui sont au contact de la population et qui peuvent être vectrices. Dans ces cas-là, il y a vraiment urgence de dresser un état des lieux de positivité du groupe, d’isoler les malades et de mettre en quatorzaine les contacts étroits.
Nous avons eu aussi la chance d’avoir un semblant de confinement et un semblant respect de la quatorzaine. Aujourd’hui, c’est différent, car nous devons faire à une épidémie dans un environnement déconfiné. Donc il faut adapter les mesures et cibler les situations prioritaires, ce que nous appelons les super spreader events, c’est-à-dire des événements connus qui sont sources de contamination et de propagation du virus. Par exemple, des rassemblements, où les gens sont nombreux et proches. D’ailleurs, à ce sujet-là, j’ai été choquée par la marche contre l’insécurité en Petite-Terre.
FI : Comment voyez-vous la suite avec ce déconfinement progressif ?
M. S. : Sur l’apparente stabilisation, voire diminution, de ces dernières semaines, il faut rester très prudent avec ces données. La surveillance subit énormément de biais, liés à un certain nombre d’incertitudes, que ce soit en matière de stratégie de prélèvements ou de diagnostics. Les prochaines semaines seront décisives : l’arrivée de l’hiver austral, avec un petit changement de température, peut peut-être avoir un impact. Et les futurs événements à cette période de l’année, comme les manzarakas, ainsi que le second tour des élections municipales seront très propices à la création de clusters et à une dynamisation de la circulation virale.
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