Dans un rapport rendu public ce mardi, la Chambre régionale des comptes Réunion-Mayotte se penche sur les exercices 2015 et suivants du centre hospitalier de Mayotte. Les magistrats reviennent en profondeur sur les différents défis actuels et à venir auxquels l’hôpital doit faire face à l’instar de la pauvreté, de la démographie et du chantier du nouvel hôpital. Un contexte particulier donc, qui explique des carences, notamment sur l’attractivité du personnel. Pour autant, note le rapport, le CHM dispose de marges de manœuvre pour améliorer sa gestion. Une analyse à détacher de la crise sanitaire actuelle.
Comme toute administration, le centre hospitalier de Mayotte ne peut espérer échapper à l’analyse de sa gestion par les magistrats de la Cour des comptes. C’est désormais chose faite avec ce rapport de la chambre régionale Réunion-Mayotte qui revient sur les exercices 2015 et suivants du CHM. Un traitement égalitaire donc. Pour autant, “l’appréciation de la qualité de la gestion du centre hospitalier de Mayotte (CHM) ne peut être réalisée en dehors de toute contextualisation, compte tenu des forts particularismes de son environnement qui impactent son organisation, son fonctionnement et son activité”, notent les auteurs du rapport dans une large section consacrée aux observations et qui regroupe ainsi les problématiques structurelles du territoire. Auxquelles fait nécessairement face le seul hôpital de l’île. Surtout lorsque celui-ci est “est quasiment le seul acteur du système de santé dans le département le plus pauvre de France”. Des embûches, le CHM en connaît donc, et la chambre régionale des comptes le reconnaît. Le taux de natalité inédit de l’île (40 ‰ contre 12,5 ‰ en métropole) explique nécessairement qu’avec des capacités limitées, l’hôpital se doive de diriger la majeure partie de son activité envers la santé de la mère et de l’enfant. “La gynécologie, l’obstétrique, mais aussi et par voie de conséquence, la pédiatrie et même la néonatologie, tant en activité programmée qu’en urgence. Elles représentent plus de 61 % de l’activité totale de l’établissement”, notent ainsi les magistrats. Ce qui, par voie de conséquence freine le bon développement d’autres services.
Un mode de financement favorable dont tirer profit
Cependant, le centre hospitalier n’est pas sans marge de manœuvre pour améliorer sa gestion qui pêche sur plusieurs plans comme le pointe la chambre. Avec un atout majeur : son mode de financement. À l’inverse de la plupart des hôpitaux publics qui fonctionnent désormais à la tarification à l’activité, rapprochant leur mode de gestion à celui du secteur privé, celui de Mayotte bénéficie encore d’une dotation globale. “Ce système de financement avantageux doit être conservé. Il doit permettre de combler le retard que connait Mayotte en terme d’équipement par rapport au reste de la France. Mayotte a le taux d’équipement le plus faible avec 352 lits et 49 places pour la médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). La Réunion compte 2.122 lits et 270 places en MCO, 628 lits en SSR pour 850.000 habitants”, considèrent ainsi les magistrats. Qui ne s’empêchent pas pour autant de relever que les comptes sont régulièrement dans le rouge “malgré le volontarisme de l’établissement” affiché pour combler les déficits.
“Ce système de financement favorable au CHM ne doit pas dispenser l’établissement d’un pilotage précis”, fait donc valoir la chambre régionale des comptes. Concernant le pilotage financier, “l’établissement éprouve une réelle difficulté à suivre sa trajectoire au travers de grands agrégats, de manière macroéconomique et tels qu’ils sont prescrits par la réglementation”, considère le rapport qui pointe par ailleurs “de grandes approximations dans le suivi de l’exécution budgétaire du CHM.” Des approximations qui doivent disparaître dans la perspective d’un développement des services, principalement autour du chantier du nouvel hôpital.
Autre point – et non des moindres – à améliorer : la gestion des ressources humaines. Si des progrès ont été réalisés depuis 2017, date à laquelle un audit avait permis de mettre en lumière des défaillances sérieuses comme la possibilité de “payer le salaire de base à un agent qui n’intègre pas son poste, ou qui est parti ou ne pas le payer alors qu’il a pris son poste, car son dossier n’est pas finalisé”, d’autres restent à faire. Aujourd’hui encore, un grand nombre d’agents “disposent de droits étendus portant sur la saisie, la modification et la suppression des informations relatives aux variables de paie”. Des améliorations seraient en cours et nul doute que la Chambre qui recommande vivement de sécuriser ce système veillera à leur effectivité.
Sur-rémunérations sans base légale
Par ailleurs, la Chambre, “sans ignorer les problèmes d’attractivité des personnels que connait le CHM”, constate que “les agents contractuels non médicaux bénéficient de la sur-rémunération comme les agents titulaires”. Or, cette gratification qui s’élève à 4,5 millions d’euros en 2018 est délivrée sans base légale. Dans sa réponse, le centre hospitalier indique cependant qu’un nouveau dispositif contractuel se substituera à ce modèle de sur-rémunération.
Autre rémunération versée sans base légale, les 40 % de majoration versés au personnel soignant contractuel. L’octroi de ces avantages, qui sont sans base légale, est justifié par le CHM au regard à la fois de problèmes d’attractivité et de fidélisation du personnel médical : près de la moitié des personnels médicaux sont en contrat, et 60 % de ces contrats ont une durée inférieure à trois mois. L’octroi de ces avantages ne suffit pas à fidéliser le personnel médical, mais de surcroit il aboutit à ce que des contractuels, par le cumul de divers avantages (transport, hébergement, mise à disposition de voiture, sur rémunération) soient mieux rémunérés que des titulaires”, relève le rapport. Coût de ces versements sans base légale : 880.000 euros en 2018.
Des économies pour faire face aux enjeux, la Cour des comptes sait aussi où en trouver en mettant son nez dans le dispositif de pause méridienne. Un dispositif qui permet de comptabiliser le temps de repas (30min) dans le temps de travail et qui se justifie par la bonne continuité du service public. Or, note le rapport, cette comptabilisation est injustifiée dans de nombreux cas au CHM, comme pour le personnel non médical par exemple. Bilan du surcoût : 921.000 euros en 2018.
Peut mieux faire donc. Toujours est-il que sur le terrain, l’hôpital fait front comme il a pu le démontrer ces derniers mois.
Un sérieux problème d’attractivité
“La sociologie du corps médical à Mayotte est particulière. Les leaders actuels, c’est-à-dire les chefs de pôle, ont un âge “avancé”. À l’autre extrémité, on trouve de jeunes praticiens, volontaires et engagés dans une mission quasi humanitaire. Au milieu, on trouve des quadragénaires très engagés jusqu’aux dernières crises à répétition, qui ont pu entamer leur conviction de rester. Très préoccupante est la proportion entre titulaires et contractuels. Il y a 54,64 % de contractuels sur l’effectif médical, et la part des contrats de courte durée représente 69 % du total de ces derniers. Cette instabilité du corps médical est pénalisante pour les services qui doivent en permanence informer les nouveaux médecins du fonctionnement. Elle constitue un facteur de risque dans la mise en œuvre des pratiques en vigueur dans le service concerné comme dans la cohérence de la prescription. Au final, la rotation est telle que ces personnels quittent l’établissement au moment même où ils commencent à le connaître”, analyse le rapport tout en notant, une nouvelle fois, “le
volontarisme du CHM” pour faire face à ces enjeux. Bonification, gratifications, tous les instruments sont bons pour espérer attirer et garder le personnel sur le territoire. À l’exception des œuvres sociales comme l’indique le rapport qui relève que “le personnel ne bénéficie pas de prestations comparables à celles habituellement offertes au personnel hospitalier des établissements de métropole ou d’Outre-mer comme les prêts à 1 % ou sans intérêt, les aides diverses, ou l’accès à des centres de vacances”.
Modernisation de l’hôpital : un dossier à ficeler
Deux chantiers sont dans les cartons rappelle le rapport : celui de modernisation de l’antenne de Petite-Terre et celui de la reconstruction sur site de l’hôpital. Pour autant, s’il y a urgence, le dossier ne semblait, à l’heure où était écrit le rapport, pas tout à fait ficelé. D’abord sur sa construction administrative pure, mais surtout sur son volet financier. “Les déficits cumulés ces dernières années, à l’exception de l’année 2018, ont dégradé la situation financière du CHM et sa capacité d’autofinancer ces opérations. Une aide de l’État a été annoncée dans le cadre du Plan pour l’avenir de Mayotte de 172 M€. La question du complément de financement se pose dès lors de manière cruciale et ne peut être reportée à plus tard. Il serait dommageable d’instruire un dossier aussi complexe sur la base d’un financement modélisé notamment en termes d’emprunts, pour que l’établissement se trouve ensuite confronté à une difficulté prévisible à mobiliser des fonds. La structure bilancielle du CHM n’est pas bonne, d’autres sources de financement doivent être envisagées, telles que subventions des collectivités et recours au FEDER. La chambre encourage l’établissement à anticiper ces difficultés”, écrivent les magistrats.
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